top of page

1. Información sobre el evento adverso a un medicamento: 

¿Cuánto tiempo duró el evento adverso?
Cuál es su estado actual?
¿Recibió tratamiento para el evento adverso?

2. Información sobre el medicamento sospechoso:

¿Cual es la presentación o forma farmacéutica del medicamento sospechoso?
Select an option

3. Información del paciente:

Sexo del paciente
¿Estaba la paciente embarazada en el momento en que tomó el medicamento sospechoso?

4. Datos del reportante: 

Por favor, seleccione:

¡Gracias por tu envío!

  1. Uso de datos personales: 

EL REPORTANTE autoriza a LUKOLL SAC a utilizar su información a efectos de: 

I. Contactarlo a través de cualquier mecanismo (telefónico, mensaje de texto, correo electrónico, directamente u otros) para obtener información adicional sobre el evento adverso y/o el medicamento sospechoso. 

SI ACEPTO / NO ACEPTO 

II. Transferir la información personal brindada por el Reportante a sus socios de negocios (Representadas), como parte del reporte de eventos adversos a medicamentos, ya sea por haber sido proporcionada directamente por el Reportante, en forma física, oral o electrónica. 

SI ACEPTO / NO ACEPTO 

En caso el Reportante no acepte el tratamiento de datos personales, utilizaremos la información brindada únicamente para fines estrictamente vinculados con el reporte de eventos adversos a medicamentos. 

En virtud de lo señalado, EL REPORTANTE autoriza expresamente a LUKOLL a incorporar su información al banco de datos personales, así como almacenar, dar tratamiento, procesar y/o transferir su información a sus socios de negocios (Representadas) dentro del marco de la información sobre eventos adversos a los medicamentos propios o que Lukoll representa en Perú, hasta por un plazo no menor de diez (10) años contados desde la fecha del reporte del evento adverso. 

Sin perjuicio de ello, el titular de los datos personales puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación, oposición y revocación dirigiéndose a: farmacovigilancia@lukoll.com.pe 

bottom of page